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Fibromes utérinsGénéralités

La myomectomie consiste à l’ablation chirurgicale de fibromes utérins, sans l’ablation de l’utérus. L’utérus est un organe musculaire situé dans le petit bassin (région pelvienne, située dans le bas du ventre). L’utérus a un rôle essentiel dans la fonction reproductrice chez la femme. C’est à l’intérieur de l’utérus que se développe l’embryon puis le fœtus lors d’une grossesse.

L’utérus produit également tous les mois, chez la femme en période d’activité génitale, un écoulement sanguin appelé règles. L’utérus peut être porteur de fibromes utérins.

Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes développées à partir des fibres musculaires de l’utérus. Un fibrome peut être unique ou multiple. En fonction de leur taille, de leur localisation et de leur nombre, les fibromes peuvent être à l’origine de nombreuses pathologies gynécologiques, dont certaines relèvent d’une myomectomie.

La myomectomie permet par la conservation de l’utérus, la conservation des règles et celle de la possibilité d’une grossesse ultérieure.

 

Indications

Le traitement chirurgical des fibromes est indiqué essentiellement chez :

  • Les femmes en âge de procréer, présentant des fibromes symptomatiques résistants au traitement médicamenteux et souhaitant conserver leur fertilité ;
  • Les femmes présentant des fibromes symptomatiques, résistants au traitement médicamenteux et souhaitant conserver l’utérus, quelque soit leur âge ;
  • Les femmes présentant des symptômes de moyenne à forte gravité (saignement abondant, compression, volume important des fibromes, augmentation rapide de la taille des fibromes etc…) et souhaitant conserver leur fertilité et/ou conserver l’utérus.

 

Les différents types de myomectomie

Les différents types de myomectomie sont définis selon leur voie d’abord chirurgicale. La voie d’abord est choisie lors de la consultation avec le chirurgien, en fonction de la localisation des fibromes (Classification FIGO 2011 des myomes utérins (PALM-COEIN), de leur taille, de leur nombre, de l’âge de la patiente et de son désir de grossesse :

  • Résection par hystéroscopie opératoire : l’indication de choix est celle d’un fibrome sous-muqueux, pédiculé, de taille inférieure à 30 mm, avec un mur de sécurité postérieur supérieur à 5 mm (mesuré par l'échographie pré opératoire). Pour les fibromes de 30 à 50 mm, ou pour ceux qui ont une composante interstitielle, la résection peut être incomplète et nécessiter un deuxième voir un troisième temps opératoire à distance de l’intervention initiale ;
  • Myomectomie par voie vaginale : l’indication de choix est celle d’un fibrome pédiculé accouché par le col, d’un fibrome du col ou d’un fibrome sous-séreux pédiculé bas situé et accessible par le vagin. L’intervention est réalisée par les voies naturelles, à travers une incision située au fond du vagin. Il n’existe aucune cicatrice abdominale. Séjour : 2 à 4 jours. Arrêt de travail : 2 à 3 semaines ;
  • Myomectomie par coelioscopie : l’indication principale est celle des fibromes sous-séreux, de petite à moyenne taille (inférieure à 8 cm), de nombre inférieur à 3. L’avantage de la coelioscopie est la petite taille des cicatrices, la possibilité d’explorer le pelvis en cas d’infertilité associée et le faible risque d’adhérences post opératoires. A l’aide d’une caméra et de plusieurs instruments introduits à travers des petites incisions de l’abdomen (mesurant chacune 5 à 10 mm), les fibromes sont libères, morcelés puis extraits de l’utérus et de l’abdomen. Cet abord permet également une exploration de l’utérus et de la perméabilité des trompes ainsi que d’associer d’autres gestes éventuels si besoin (annexectomie, kystectomie etc.). Séjour : 2 à 4 jours. Arrêt de travail : 2 à 3 semaines ;

voies d abord coelioscopie

  • Myomectomie par laparotomie (par voie haute) : cette technique est réservée aux utérus poly fibromateux, de siège interstitiel ou sous-séreux, volumineux. L’intervention est réalisée par l’ouverture de l’abdomen, sur 10 à 15 cm. La cicatrice peut être horizontale (plus esthétique, sous la ligne des poils du pubis) ou verticale, médiane (entre le pubis et le nombril, meilleur exposition pour le chirurgien en cas de fibrome volumineux). Séjour : 4 à 7 jours. Arrêt de travail : un mois.

voies d abord laparotomie

Comment se déroule une myomectomie ?

Une myomectomie peut être pratiquée sous anesthésie locorégionale (péridurale ou rachianesthésie) ou sous anesthésie générale (une myomectomie par coelioscopie se fait exclusivement sous anesthésie générale). Le choix du type d’anesthésie est fixé en consultation pré anesthésique.

La myomectomie proprement dite comporte une ouverture de la paroi utérine (ouverture de la séreuse et ouverture du myomètre). Le ou les fibromes sont extraits puis la loge de myomectomie est refermée en plusieurs plans.

Polymyomectomie1

Polymyomectomie

Polymyomectomie2

Polymyomectomie

Les avantages d’une myomectomie

Les avantages sont d’autant plus importants que la souffrance initiale est importante :

  • La disparition des symptômes pour lesquels a été posée l’indication d’une myomectomie : saignement, compression, infertilité, douleur pelvienne (disparition des symptômes initiaux dans environ 80% des cas) ;
  • La conservation de l’utérus, des règles et de la possibilité d’une grossesse ultérieure.

 

Les risques et les inconvénients d’une myomectomie

Comme chaque intervention chirurgicale, la myomectomie comporte aussi des risques et des inconvénients. Dans la majorité des cas, les suites opératoires sont simples.

Les inconvénients sont :

  • Il ne s’agit pas d’un traitement définitif, car il existe un risque d’apparition de nouveaux fibromes. Environ 10% des femmes opérées d’une myomectomie sont réopérées dans les 10 années suivantes d’une récidive des symptômes ;
  • Les symptômes ne peuvent être que partiellement traités, avec la persistance de saignements, de douleur, ou d’une infertilité (risque d’environ 20%) ;
  • L’ouverture et la fermeture de la paroi utérine fragilisent l’utérus. En cas de grossesse ultérieure, les risques d’une césarienne ou d’une rupture utérine sont légèrement augmentés ;
  • La myomectomie peut favoriser la survenue d’adhérences pelviennes ou de synéchies utérines, aggravant parfois le problème de l’infertilité.

 

Les risques sont :

  • Hémorragie per opératoire provenant des parois de l’utérus, nécessitant parfois une transfusion sanguine (risque d’environ 5%) voir même exceptionnellement, une hystérectomie (l’ablation de l’utérus, risque d’environ 1%) ;
  • Laparo conversion : Il s’agit de la modification de la voie d’abord prévue initialement avec l’ouverture de l’abdomen. Le chirurgien « laparo converti » lorsqu’il existe une difficulté opératoire ou lorsqu'il constate des élèments non prévus initialement ;
  • Plaies des organes de voisinage : plaie vésicale (vessie), perforation intestinale (intestin grêle ou côlon), plaie urétérale (uretères), plaie vasculaire (veines ou artères) nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique ;
  • Hématome post opératoire ;
  • Infection (infection urinaire), abcès post opératoire (abcès de paroi, abcès du Douglas) : traités par des antibiotiques ou par une reprise chirurgicale ;
  • Complications thromboemboliques : phlébite, embolie pulmonaire ;
  • Exceptionnellement, séquelles graves ou risque vital ;
  • Risques liés à l’anesthésie et aux produits d’anesthésie.

 

Informations pratiques : Myomectomie

  • L’intervention peut être parfois précédée d’un traitement visant à réduire le volume des fibromes (analogues de la LHRH), à corriger une anémie (supplémentation en fer) ou à réduire le risque de d’hémorragie et de transfusion per opératoire (embolisation des artères utérines, auto transfusion) ;
  • Consultation pré anesthésique obligatoire au minimum 7 jours avant l’intervention ;
  • Faire un bilan pré opératoire ;
  • Hospitalisation le plus souvent la veille de l’intervention ;
  • Rester à jeun depuis minuit, la veille de l’intervention (ne pas manger, ni boire ni fumer) ;
  • Après l’opération, souvent, sont laissés en place une sonde urinaire et une perfusion intraveineuse pour une durée de 24 à 48h ;
  • Un traitement anticoagulant par des injections sous cutanées est administré pendant quelques jours ainsi qu’un traitement antalgique ;
  • Les relations sexuelles et le bain sont contre indiqués jusqu’à la visite post opératoire (un mois). Les douches sont autorisées ;
  • Un petit saignement par voie vaginale peut survenir dans les jours qui suivent l’intervention ;
  • La durée de l’arrêt de travail est de 2 à 4 semaines ;
  • Reprise des activités sportives deux mois après l’intervention ;
  • Respecter un délai minimal de 1 an avant d’envisager une nouvelle grossesse (fragilité de la cicatrice utérine) ;
  • Dans tous les cas, n’hésitez pas à appeler votre chirurgien si vous suspectez la survenue d’une complication (fièvre, douleur anormale, saignement anormal, vomissements…).

 

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Gynécologue obstétricien à Paris

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